Влияние нейроаксильной анестезии (спинномозговой и эпидуральной) на последующее состояние мочевыводящих путей: результаты систематического анализа
Нейроаксиальная анестезия/аналгезия (спинномозговая и эпидуральная) ведет к нарушению функции детрузора мочевого пузыря и это связано с используемым для анестезии/аналгезии препаратом. Таков вывод авторов систематического обзора, представленного в журнале анестезиологии Канады (1).
Choi S. и соавт. ставили перед собой цель выполнить систематический обзор влияния нейроаксиальной анестезии на последующее состояние мочевыводящих путей, включая такие показатели исхода, как восстановление мочеиспускания, частота катетеризации мочевого пузыря, инфицирование мочевыводящих путей. Основным анализируемым показателем исхода была задержка мочеиспускания и любые осложнения после нейроаксиальной анестезии. Для этого был выполнен поиск соответствующих исследований, опубликованных в интервале 1980–2011 гг. Язык публикаций – английский. Еще одно ограничение отбора исходных публикаций – исследования у людей.
Критериям включения удовлетворяли 94 исследования. Метаанализ выполнить было невозможно вследствие гетерогенности исследований и приводимых в них исходов.
Местный анестетик и доза. По данным исследований спинномозговой анестезии частота послеоперационной задержки диуреза составила >20% при использовании более сильных и длительно действующих анестетиков тетракаина и бупивакаина, тогда как в случаях применения новокаина и лидокаина - < 20%. Подобного класса выводы в отношении эпидуральной анестезии сделать невозможно в силу различной продолжительности введения местных анестетиков в эпидуральное пространство.
В 16 рандомизированных контролируемых исследованиях изучался временной интервал восстановления мочеиспускания после спинномозговой анестезии как основной показатель исхода при использовании для анестезии различных местных анестетиков, концентраций препаратов, доз, баричности. Временной интервал до первого мочеиспускания колебался от 103 мин (при использовании 2-хлорпрокаина) до 462 мин (в случаях применения бупивакаина). Авторы не стали выполнять линейный регрессионный анализ зависимости времени восстановления мочеиспускания от дозы, поскольку считали, что на результате сказывается баричность препарата и его концентрация. При этом время восстановления спонтанного мочеиспускания зависит от силы вводимого интратекально местного анестетика и дозы конкретного препарата.
Нейроаксиальное применение наркотических аналгетиков. В соответствии с позицией авторов влияние интратекально или эпидурально вводимых наркотических аналгетиков подобно эффектам местных анестетиков с той точки зрения, что силы и доза опиатов является фактором дисфункции мочевого пузыря. При интратекальном введении морфина частота задержки мочи колебалась в пределах 25–36%, тогда как фентанила или суфентанила – 0–25%. Аналогичная (но в меньшей степени отчетливая) закономерность выявлена при введении наркотических аналгетиков эпидурально.
Сравнение с другими анестезиологическими подходами. Подобный анализ выполнен всего в пяти исследованиях. В четырех из них не выявлена разница между интратекальной анестезией и другими вариантами обезболивания (общей анестезией, периферическими нервными блокадами и др.), в одном зафиксировано увеличение частоты задержки мочи при интратекальной анестезии в сопоставлении с местной инфильтрационной анестезией.
Инфицирование мочевых путей. В 13 из 94 включенных в анализ исследованиях приведены данные о частоте инфицирования мочевыводящих путей при катетеризации. В 6 из них инфицирование отсутствовало, тогда как в 7 приведена частота
Авторы приходят к заключению, что нейроаксиальная анестезия/аналгезия ведет к временной дисфункции детрузора мочевого пузыря. Продолжительность дисфункции зависит от силы и дозы использованного препарата, но влияние этого эффекта на осложненное течение последующего периода не выявлено.
Подобного класса систематические обзоры ранее не публиковались. Значение представленных данных заключается в следующем. Одним из наиболее частых вариантов нозокомиальных осложнений является инфицирование мочевых путей. Для уменьшения частоты инфицирования необходим рестриктивный подход к катетеризации мочевых путей (2). В соответствии с данными Choi S. и соавт. нейроаксиальная анестезия/аналгезия увеличивает вероятность катетеризации мочевого пузыря, но при этом не растет частота инфицирования мочевых путей. В то же время игнорировать факт роста потребности в катетеризации при нейроаксиальной анестезии игнорировать нельзя и, возможно, в некоторых случаях при принятии решения у пациентов с дополнительными факторами инфицирования мочевых путей этот момент необходимо учитывать, в том числе при выборе анестетика: чем больше анестетическая сила и продолжительность действия местного анестетика, тем больше вероятность катетеризации мочевых путей. Это необходимо учитывать еще и исходя из того, что в настоящее время чаще всего в клинической практике используются длительно действующие местные анестетики.
Основные недостатки систематического обзора. 1. В обзор были включены всего два рандомизированных контролируемых исследованиях, специально разработанные для сравнения общей анестезии и нейроаксиальной анестезии с точки зрения нарушения функции мочевых путей после операции. 2. Критерии нарушения функции мочевых путей в исходных исследованиях не были унифицированными и колебались от исследования к исследованию.
1. Choi S., Mahon P., Awad I.T. Neuraxial anesthesia and bladder dysfunction in the perioperative period: a systematic review // Can. J. Anesth. – 2012. – V. 59. – P. 681–703.
2. Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.
