Статины у некардиохирургических больных в периоперативном периоде: дискуссию продолжают авторы исследования STA VaS
Назначение статинов кардиологическим пациентам за неделю до некардиохирургических операций с продолжением после операции не ведет к улучшению показателей исхода. Таков вывод авторов рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования (1), опубликованного в журнале анестезиологии Канады в сопровождении двух редакторских статей (2, 3).
Neilipovitz D.T. и соавт. преследовали цель оценить влияние статинов в послеоперационном периоде на воспаление и возможность развития такого эффекта в пределах недели назначения статинов до операции. Дизайн исследования специально разработан так, чтобы зафиксировать противовоспалительный эффект и безопасность кратковременного использования аторвастатина у пациентов, которые не принимают данную группу препаратов, с высоким риском кардиальных осложнений при выполнении некардиохирургических операций. Авторы исходили из предположения, что противовоспалительные эффекты статинов (концентрация С-реактивного белка) будут выявляться в течение 48 ч после операции. Для этого было выполнено одноцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролирумое исследование. Критерии включения: возраст пациента 45 лет и старше, отсутствие приема статинов в анамнезе, средний-высокий риск периоперативных кардиальных осложнений. Критерии исключения: отсутствие согласия пациента, противопоказания для назначения статинов (недостаточность печени, цирроз печени, острое заболевание скелетной мускулатуры, миопатия, побочные реакции на статины в анамнезе), беременность, включение в другие исследования.
Пациентов рандомизировали в одну из трех групп: 1. В группе АА (n=26) назначали аторвастатин 80 мг один раз в сут в течение 7 сут до операции, в день операции и затем 7 сут после операции, 2. В группе РА (n=17) – плацебо на протяжении 7 сут до операции, аторвастатин 80 мг один раз в сутки в день операции и затем 7 сут после операции, 3. В группе РР (n=17) – плацебо до и после операции.
Выявленная в ходе исследований концентрация С-реактивного белка представлена в табл. 1, осложнения со стороны сердца – табл. 2.
Назначение аторвастатина не сопровождалось уменьшением концентрации С-реактивного белка и изменением частоты кардиальных осложнений. Авторы приходят к заключению, что назначение аторвастаина с началом приема за 7 сут до операции не сопровождается уменьшением концентрации С-реактивного белка.
Табл. 1. Концентрация С-реактивного белка (мг/л)
|
Параметры |
Группа АА (n=26) |
Группа РА (n=16) |
Группа РР (n=17) |
|
С-реактивный белок исходно, среднее значение (SD) |
7,0 (7,9) |
7,0 (6,4) |
8,8 (12,1) |
|
С-реактивный белок через 48 ч после операции, среднее значение (SD) |
148,5 (76,3) |
159,7 (44,5) |
120,1 (83,1) |
Табл. 2. Осложнения со стороны сердца
|
|
Поражение |
Холтер не использовался |
Ишемия |
Обнаружение новых аритмий |
В целом |
|||
|
Увеличение тропонина |
Критерии инфаркта |
Нет |
Да |
Нет |
Любой вариант |
|||
|
Группа АА |
4 (15%) |
2 (8%) |
5 (19%) |
18 (86%) |
3 (14%) |
11 (52%) |
10 (48%) |
26 |
|
Группа ПА |
2 (13%) |
1 (6%) |
1 (6%) |
12 (80%) |
3 (20%) |
8 (53%) |
7 (47%) |
16 |
|
Группа РР |
3 (18%) |
1 (6%) |
2 (12%) |
13 (87%) |
2 (13%) |
9 (60%) |
6 (60%) |
17 |
|
В целом |
9 (15%) |
4 (7%) |
8 (14%) |
43 (84%) |
8 (16%) |
28 (55%) |
23 (45%) |
59 |
Сопоставление с ранее выполненными рандомизированными контролируемыми исследованиями применения статинов у кардиологических пациентов при некардиохирургических операций представлено в табл. 3. Исследование Neilipovitz D.T. и соавт. отличается от ранее выполненных:
1. Основное отличие – в ранее выполненных исследованиях статины назначались за длительный интервал времени до операции. При этом был выявлен позитивный эффект от их применения. В исследовании Neilipovitz D.T. и соавт. статины назначали за 7 сут до операции, "имитируя" таким образом анализ возможности такого подхода при относительно ургентной ситуации. Согласительная комиссия Европы по ведению кардиологических пациентов при некардиохирургических операциях рекомендует начинать статины пациентам высокого риска до операции: оптимально за 30 сут до операции, минимум – 1 неделю до операции (уровень доказательности 1b) (4). Иными словами, существующие в настоящее время рекомендации в большей степени "имитируют" хронический прием статинов. Этот аспект важен еще и с той точки зрения, что статины опасны в отношении рабдомиолиза, что пока является обоснованием рекомендаций фирм-производителей отменять статины в периоперативном периоде. И за относительно длительный интервал времени можно разобраться, как конкретный пациент реагирует на назначение статинов, не грозят ли они осложнениями в периоперативном периоде. Таким образом, исследование Neilipovitz D.T. и соавт. не исключает возможность положительного эффекта от статинов при относительно длительном их использовании до операции.
2. В исследованиях DECREASE III и DECREASE IV использовался иной статин. Маловероятно, что это стало причиной расхождения результатов. Более того, в исследовании Durazzo A.E. и соавт. также назначали аторвастатин, но в дозе 20 мг в течение длительного интервала времени. Neilipovitz D.T. и соавт. исходили из того, что при увеличении доза аторвастатина эффект можно получить быстрее.
3. Исследование Neilipovitz D.T. и соавт. малочисленно. Авторы преследовали идею выполнить пилотное исследование до индукции крупного многоцентрового исследования.
Табл. 3. История применения статинов в периоперативном периоде при не-кардиохирургических операция в рандомизированных контролируемых исследованиях
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Schouten O., Boersma E., Hoeks S.E. et al. Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery // N. Engl. J. Med. – 2009. – V. 361. – P. 980–989 |
Исследование DECREASE III. Двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности применения статинов (в дополнении к бета-блокаторам) при сосудистых операциях. Флювастатин 80 мг, начало за сутки до операции, продолжение минимум 30 сут после операции. 497 пациентов |
Флювастатин сопровождался уменьшением концентрации холестерина, липопротеидов низкой плотности, интерлейкина-6, С-реактивного белка, частоты ишемии после операции, летальности и инфаркта миокарда. |
|
Dunkelgrun M., Boersma E., Schouten O. et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV) // Ann Surg. – 2009. – V. 249. – P. 921–926 |
Исследование DECREASE IV. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности применения статинов (в дополнении к бета-блокаторам) при сосудистых операциях у пациентов с умеренным риском кардиологических осложнений. Флювастатин 80 мг в среднем за 34 сут до операции и 30 сут после операции. 1066 пациентов |
Бисопролол ведет к уменьшению летальности вследствие кардиальных осложнений и нелетальных случаев инфаркта миокарда в течение 30 сут после операции, при назначении флювастатина – тенденция к улучшению показателей (Р=0,17) |
|
Durazzo A.E., Machado F.S., Ikeoka D.T. et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial // J. Vasc. Surg. – 2004. – V. 39. – P. 967–975 |
Проспектиеное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности статинов при сосудистых операциях. Аторвастатин 20 мг 45 сут, начало минимум 30 сут до операции. 100 пациентов |
Применение аторвастаина сопровождается уменьшением кардиологических осложнений (Р=0,031) на протяжении 6 мес после операции |
Интерес к настоящему исследованию обусловлен не только его результатами, а и тем, что оно отражает вектор дальнейшего совершенствования помощи кардиологическим пациентам при некардиохирургических операциях. Механизм кардиальных осложнений при оперативном вмешательстве связан с исходным поражением коронарных сосудов. Но провоцирующим фактором в периоперативном периоде, вероятно, является накопление медиаторов воспаления. Возможно, именно это является причиной того, что эффективность применения бета-блокаторов для предотвращения кардиальных осложнений в периоперативном периоде остается спорным направлением (и в то же время рекомендуемым и используемым). Статины обладают так называемым плеотропным действием, в том числе противовоспалительным. Возможно, это разработка этого направления окажется более эффективным для улучшения показателей исхода пациентов с кардиальной патологией при некардиохирургических операциях.
1. Neilipovitz D.T., Bryson G.L., Taljaard M. STA VaS – Short Term Atorvastatin Regime for Vasculopathic Subjects: a randomized placebo-controlled trial evaluating perioperatuve atorvastatin therapu in noncardiac surgery // Can. J. Anesth. – 2012. – V. 59. – P. 527–537.
2. Fleisher L.A., Beattie W.S. Perioperative statin therapy: understanding the evidence in a Bayesian context // Can. J. Anesth. – 2012. – V. 59. – P. 511–515.
3. van Klei W.A., Buhre W.F. Anti-inflammatory effects of perioperative statin therapy // Can J. Anesth. – 2012. – V. 59. – P. 516–521.
4. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anasthesiology (ESA) // Eur. J. Anaesthesiol. – 2010. – V. 27. – P. 92 – 137.
Проф. Беляев А.В.
