Метадон энтерально позволяет избежать синдром абстиненции при длительной аналгоседации с использованием фентанила и сократить время перевода на самостоятельное дыхание
Энтеральное применение метадона при прекращении длительной аналгоседации на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) приводит к сокращению времени снятия с респиратора и перевода на самостоятельное дыхание. Это выявлено Wanzuita R. и соавт. в ходе проспективного контролируемого многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования в отделениях отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) Бразилии (1).
Авторы преследовали цель оценить эффективность энтерального назначения метадона при прекращении аналгоседации на этапе сокращения ИВЛ и перевода на самостоятельное дыхание. Критерии включения в исследование: ИВЛ минимум пять сут, применение фентанила для аналгоседации в различных дозах минимум пять сут или доза фентанила => 5 мкг/кг/час минимум 12 час, купирована причина дыхательной недостаточности, адекватная оксигенация (РаО2/FiO2 > 200, положительное давление в конце выдоха [ПДКВ]2 7,25), стабильность гемодинамики, стабильность функции нервной системы. Критерии исключения: возраст до 18 лет, терминальные состояния, травма шейного отдела позвоночника, нейромышечные заболевания.
В исследуемой группе вместо фентанила назначали энтеральное введение метадона. В контрольной группе прибегали к постепенному уменьшению скорости подачи фентанила.
В конечный анализ были включены данные 68 пациентов. Применение метадона сопровождалось тенденцией (Р=0,11) увеличения вероятности ранней экстубации, более ускоренным снятием с респиратора (Р < 0,02), сокращением продолжительности ИВЛ (Р < 0,004). Авторы приходят к заключению, что энтеральное применение метадона при прекращении аналгоседации на фоне ИВЛ приводит к сокращению времени снятия с респиратора и перевода на самостоятельное дыхание.
Значение исследования следующее. Фентанил чаще других наркотических аналгетиков используется для аналгоседации в ОИТР у больных в критическом состоянии. Препарат не вызывает высвобождения гистамина, выраженных расстройств гемодинамики. Но в силу короткой продолжительности действия фентанил нуждается или в частом болюсном введении, или в постоянном введении (что используется чаще). Применение короткодействующего лекарственного средства ведет к более быстрому формирования толерантности и физической зависимости. А последнее в свою очередь создает основу для возможности развития синдрома отмены при прекращении введения препарата. В соответствии с результатами исследования у детей риск синдрома отмены составляет 50% при суммарной дозе фентанила 1,5 мг/кг или постоянном внутривенном введении фентанила в течение 5 сут и более; риск увеличивается до 100% при суммарной дозе 2,5 мг/кг или продолжительности постоянного внутривенного введения на протяжении 9 сут и дольше (2). Для терапии синдрома отмены могут использоваться различные подходы: постепенное и зачастую относительно длительное ступенчатое уменьшение дозы препараты, применение адренергического агониста клонидина, назначение антагониста опиатных рецепторов, замещение иным длительно действующим наркотическим аналгетиком. Метадон привлекает к себе внимание, поскольку уменьшает вероятность и интенсивно синдрома отмена. Значение исследования Katz R. и соавт. в том, что показана возможность неосложненного и относительно быстрого прекращения аналгоседации с использованием фентанила у взрослых.
1. Wanzuita R., Figueiredo L.F.P., Pfuerzenreiter F. et al. Replacement of fentanyl infusion by enteral methadone decreases the weaning time from mechanical ventilation: a randomized controlled trial // Crit. Care. – 2012. – V. 16. – R49.
2. Katz R., Kelly W., His A. Prospective-study on the occurrence of withdrawal in critically ill children who receive fentanil by continuous-infusion // Crit. Care Med. – 1994. – V. 22. – P. 763–767.
Проф. Беляев А.В.
