Факторы риска недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых пациентов в критическом состоянии, получающих энтеральное питание
Более 50% взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, без первичных заболеваний поджелудочной железы (ПЖЖ) страдают от недостаточности ее экзокринной функции, и у одной пятой из них может быть диагностирована тяжелая форма. Факторами риска формирования недостаточности экзокринной функции ПЖЖ являются шок, сепсис, диабет, остановка сердца, гиперлактатацидемия, инвазивная искусственная вентиляция легких и гемодиализ. К такому выводу приходят авторы проспективного исследования (1).
Целью исследования было оценить распространенность недостаточности экзокринной функции ПЖЖ и идентифицировать факторы риска ее развития у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, без исходного поражения ПЖЖ. В исследование включено 563 взрослых пациента соматического и хирургического профиля двух отделений интенсивной терапии университетского госпиталя Шанхая. В исследование не включались пациенты младше 18 лет, беременные или кормящие матери, пациенты с панкреатитом, кистофиброзом, целиакией, синдромом Золлингера-Эллисона, опухолью ПЖЖ, резекцией желудочно-кишечного тракта и ПЖЖ, а также пациенты, получающие препараты, влияющие на секрецию ферментов и толерантность пищи (соматостатин, апротинин, вальпроат и карбамазепин). В отобранных образцах стула на 3–5 сутки после начала энтерального кормления исследовали концентрацию эластазы-1 кала. В плазме крови определяли уровень амилазы и липазы.
Энтеральное питание начинали через зонд со скоростью 25 мл/ч в течение 24 часов с постепенным увеличением с тем, чтобы за трое суток выйти на заданный объем пищевой потребности. Смесь для энтерального питания была изотоничной и содержала 20 г белка, 17 г жира, 10 г углеводов и 525 калорий в 500 мл смеси. Ежедневная потребность в пищевых ингредиентах была рассчитана диетологом исходя из данных индекса массы тела пациента.
Недостаточность экзокринной функции ПЖЖ зафиксирована у 52,2% пациентов (концентрация эластазы-1 кала < 200 мкг/г), у 18,3% пациентов недостаточность расценена как тяжелая (концентрация эластазы-1 кала < 100 мкг/г). Частота стеаторреи значительно отличалась между пациентами без недостаточности, с умеренной недостаточностью (концентрация эластазы-1 кала 100–200 мкг/г) и тяжелой недостаточностью экзокринной функции ПЖЖ (р < 0,05). Согласно результатам многопараметрической логистической регрессии было показано, что недостаточность ПЖЖ тесно коррелировала с шоком, сепсисом, диабетом, остановкой сердца, гиперлактатацидемией, инвазивной искусственной вентиляцией легких и гемодиализом.
Недостаток питания является следствием и клинической манифестацией экзокринной недостаточности ПЖЖ. Панкреатические ферменты необходимы для усвоения макронутриентов и недостаточный выброс энзимов ПЖЖ способствует нарушению переваривания и всасывания в большей степени жиров и меньшей – белков и углеводов. Кроме этого, у пациентов в отделении интенсивной терапии часто наблюдается повреждение ПЖЖ без предшествующих ее заболеваний, но при этом без трансформации в панкреатит.
Недостатки исследования. 1. Наличие стеаторреи основывалось на клиническом наблюдении, а не на определении количества жира в кале за 72 часа, что является золотым стандартом диагностики стеаторреи. Но и этот метод имеет недостатки, ограничивающие его клиническое применение. 2. Несмотря на то, что эластаза-1 обладает отличной стойкостью против разрушения в кишечнике, деградация эластазы-1 при хранении образцов кала может влиять на показатель концентрации. Кроме этого, не было выделено контрольных образцов стула, в которых бы были определены референтные показатели эластазы-1.
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что помимо недостаточного поступления питательных веществ и калорий пациентам в отделениях интенсивной терапии, недостаточность экзокринной функции ПЖЖ может быть еще одним важным фактором недостатка питания. Особую группу по развитию этого состояния составляют больные после перенесенной остановки сердца, а также пациенты с шоком, сепсисом, диабетом, гиперлактатацидемией, инвазивной ИВЛ и гемодиализом.
Wang S., Ma J. L., Zhuang Y. et al. Screening and risk factors of exocrine pancreatic insufficiency in critically ill adult patients receiving enteral nutrition // Critical Care 2013, 17:R171.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
